Conocido como síndrome de ovario poliquístico o síndrome de ovario poliquístico, el SOP es el trastorno endocrino más común en mujeres en edad reproductiva. Una vez que se pensó que era una afección ginecológica, la investigación y las pautas emergentes presentan el SOP como un trastorno multisistémico que requiere un enfoque multidisciplinario para el tratamiento. Si bien el SOP afecta entre el 3 % y el 21 % de todas las mujeres y adolescentes del mundo, un informe estima que entre el 50 % y el 75 % de las personas con SOP no saben que lo tienen.
«Muchos de mis clientes vienen a verme ya diagnosticados con PCOS, pero comparten una historia similar de años con síntomas controlados por control de la natalidad o descartados por completo», dice Olivia Wagner, MS, RDN, LDN, IFNCP, propietaria de Liv Nourished, con sede en Chicago. que ofrece nutrición femenina funcional para PCOS y períodos irregulares o faltantes.
Los síntomas del SOP pueden presentarse de manera diferente. Muchas personas con SOP experimentan ciclos menstruales irregulares, quistes ováricos o aumento del número de folículos en los ovarios (diagnosticados mediante ecografía) e hirsutismo (aumento del crecimiento del vello corporal y facial más característico en los hombres). Hasta el 80% de las personas con SOP experimentan niveles excesivos de andrógenos, lo que provoca hirsutismo, acné y cambios en los patrones de crecimiento del cabello. La mitad de las personas con SOP experimentan sobrepeso u obesidad.
Las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de infertilidad (15 veces más probable), diabetes tipo 2 (4 veces más probable) y resistencia a la insulina, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer, trastornos alimentarios y problemas de salud mental, como depresión y ansiedad. Se estima que el 50% de las personas con SOP desarrollarán síndrome metabólico.
Diagnóstico del SOP
Varias organizaciones han publicado recomendaciones para PCOS a lo largo de los años, incluso en 1990, cuando se llevó a cabo la primera conferencia internacional en los Institutos Nacionales de Salud. Aquí, los criterios de diagnóstico iniciales para PCOS se desarrollaron y utilizaron hasta 2003, cuando un grupo de expertos creó los criterios de Rotterdam. De acuerdo con estos criterios, dos de los tres hallazgos clínicos deben estar presentes para que un médico diagnostique SOP: disfunción ovulatoria, ovarios poliquísticos y exceso de hormonas andrógenas. En 2018, como resultado de una colaboración entre 37 organizaciones internacionales en 71 países, se publicó una Guía internacional basada en evidencia para la evaluación y el manejo del SOP. Presenta 166 recomendaciones y puntos de práctica para los médicos y dedica un capítulo a las intervenciones de estilo de vida para mujeres con SOP.
Algunas RDN creen que los criterios tradicionales utilizados por los médicos para diagnosticar el SOP pueden tener limitaciones. Melissa Groves Azzaro, RDN, LD, propietaria de The Hormone Dietitian LLC y autora de A Balanced Approach to PCOS explica: «Rotterdam definitivamente tiene fallas: los ovarios pueden aparecer poliquísticos por varias razones, que incluyen la pubertad, la amenorrea hipotalámica y después de abandonar el control de la natalidad hormonal. .”
Wagner apoya las nuevas pautas internacionales, que, según ella, respaldan aspectos de los criterios de Rotterdam “pero también recomiendan criterios de diagnóstico más estrictos que requieren tanto hiperandrogenismo como ciclos irregulares. Las pautas más recientes son más específicas con respecto a cómo se usan e interpretan los ultrasonidos”.
Debido a las posibles reducciones en la calidad de vida y comorbilidades como ECV, diabetes tipo 2 y problemas reproductivos, la comunidad científica se ha centrado en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico en adolescentes. Algunas pautas pediátricas indican que el diagnóstico de SOP en adolescentes no se puede realizar hasta dos años después de la menarquia, mientras que otras, incluida la nueva guía internacional, sugieren que las adolescentes deben ser evaluadas como en riesgo si experimentan irregularidades menstruales después de solo un año. En 2019, un grupo del Consorcio Internacional de Endocrinología Pediátrica creó una actualización de recomendaciones específicamente para adolescentes.
Una nueva investigación financiada por los NIH sugiere que puede haber distintos subtipos de PCOS, lo que podría brindar información sobre el diagnóstico y el tratamiento en el futuro. El estudio incluyó un análisis de datos hormonales y antropométricos y los genes de cerca de 900 personas diagnosticadas con SOP según los criterios de NIH y Rotterdam. Estos hallazgos preliminares se basaron únicamente en casos en los EE. UU. e individuos de ascendencia europea.
Preocupaciones relacionadas con el peso
Los estudios que encuestan a personas con SOP muestran que el control del peso y la dificultad para perder peso son sus principales preocupaciones. La intervención principal para PCOS ha sido el consejo de perder peso para disminuir los efectos de la resistencia a la insulina que a menudo acompaña a la afección. Incluso una pérdida de peso modesta (5% a 10% del peso corporal inicial) puede reducir los síntomas del SOP, disminuir la producción de andrógenos, aumentar la fertilidad y mejorar tanto la sensibilidad a la insulina como la función ovulatoria.
Amy Plano, RD, CDE, MS, CDN, propietaria de The PCOS Dietitian y autora de Treating PCOS with the DASH Diet: Empower the Warrior from Within , describe su enfoque para la pérdida de peso: «Hay tanta investigación que respalda los beneficios de incluso modestos cambios en el peso de esta población desde el punto de vista de los síntomas. Por lo tanto, la pérdida de peso, cuando está justificada, es una obviedad. Mirar el panorama general es lo más importante. Ayudo a las mujeres a perder peso para que puedan calificar para la fertilización in vitro y cumplir su sueño de tener una familia”.
Wagner adopta un enfoque que le resta importancia a la pérdida de peso como enfoque, pero considera que muchos de los cambios en los que trabaja con los clientes finalmente conducen a una reducción de peso, si corresponde y es una meta del cliente. “En mi práctica, doy prioridad a características como el equilibrio del azúcar en la sangre, las modificaciones de la dieta antiinflamatoria y el tratamiento de otros desequilibrios que podrían estar aumentando la inflamación y la expresión general del SOP”, dice. “Como resultado de estos cambios, la pérdida de peso es típica. Sabemos que la pérdida de grasa mejora la resistencia a la insulina y el metabolismo de los estrógenos, y la mejora de la resistencia a la insulina también mejora los niveles de testosterona. La pérdida de peso y la pérdida de grasa pueden ayudar, pero para mí, es un objetivo secundario en el tratamiento general”.
Sin embargo, las personas con SOP pueden tener problemas para perder peso debido a los cambios metabólicos asociados con la afección. Además, los estudios muestran que las personas con síndrome de ovario poliquístico experimentan antojos de alimentos, aumento del apetito, deterioro del control de los impulsos e insatisfacción corporal. Esto puede empeorar la probabilidad de trastornos alimentarios y problemas de salud mental. “El SOP es una afección de por vida, por lo que cualquier cambio que recomendamos debe ser sostenible”, dice Azzaro. “También es importante recordar que la incidencia de trastornos alimentarios es exponencialmente mayor en personas con SOP y que las dietas restrictivas no son la respuesta”.
Los estudios han demostrado que las personas con SOP tienen tasas y probabilidades más altas de depresión y ansiedad moderadas y graves. La investigación sobre la incidencia de los trastornos alimentarios en la población con SOP ha encontrado una mayor prevalencia del comportamiento de atracones. Las mujeres con bulimia nerviosa y trastorno por atracón tienen más probabilidades de tener síntomas de SOP y ovarios poliquísticos; se necesita más investigación para comprender mejor una posible asociación entre los trastornos alimentarios y el síndrome de ovario poliquístico.
Un estudio transversal en Australia encontró que los trastornos alimentarios, pero no los trastornos alimentarios, eran más frecuentes en mujeres con síndrome de ovario poliquístico en comparación con el grupo de control. Los investigadores concluyeron que los profesionales de la salud deben evaluar a todas las mujeres con síndrome de ovario poliquístico en busca de patrones alimentarios desordenados.
La nueva directriz internacional establece que todos los profesionales de la salud deben ser conscientes del aumento de la prevalencia de los trastornos alimentarios y los trastornos alimentarios que pueden estar asociados con el síndrome de ovario poliquístico. La directriz también dice que las personas con SOP pueden experimentar beneficios en la composición corporal y el estado metabólico aparte de la pérdida de peso. Azzaro está de acuerdo y dice: “Me pregunto si fue la pérdida de peso en sí misma o los comportamientos que condujeron a la pérdida de peso lo que realmente impactó los síntomas y los marcadores. Creo que muchos médicos no reconocen lo dañino que es decirles a las mujeres con SOP que «simplemente bajen de peso», dado el contexto de desequilibrios hormonales que dificultan la pérdida de peso, como la resistencia a la insulina, andrógenos altos, cortisol alto y DHEA e inflamación.
Tratamiento del SOP
La mayoría de las guías clínicas sugieren que las modificaciones en el estilo de vida pueden servir como la primera línea de tratamiento para el SOP. El tratamiento farmacológico también está disponible y, a menudo, incluye píldoras anticonceptivas orales combinadas o medicamentos antiandrógenos para aquellas con ciclos menstruales irregulares y niveles altos de andrógenos, metformina para controlar el azúcar en la sangre y la resistencia a la insulina, y medicamentos para inducir la ovulación para aquellas con infertilidad relacionada con el síndrome de ovario poliquístico.
Estudios limitados sugieren que las modificaciones dietéticas, la actividad física y la terapia conductual brindada por un equipo multidisciplinario que incluye un nutricionista dietista registrado y un psicólogo de la salud pueden lograr un mayor éxito con la pérdida de peso, la satisfacción del paciente y continuar buscando atención con su proveedor para el control del SOP. Sin embargo, un estudio basado en encuestas de 722 mujeres con SOP encontró que menos del 10 % de las participantes informaron que trabajaban con un RDN.
Plano está de acuerdo con adoptar un enfoque multidisciplinario y lo hace en su práctica. “El SOP es multifactorial e impacta en muchos sistemas diferentes del cuerpo. No es solo un problema hormonal”, dice. “Contar con un sólido equipo de referencia es absolutamente fundamental. Trabajo en estrecha colaboración con terapeutas, consejeros matrimoniales y familiares, endocrinólogos, dermatólogos y obstetras/ginecólogos”. Azzaro dice que un enfoque multidisciplinario es “absolutamente integral. Se necesita un pueblo. De hecho, una de las cosas que más me gusta de la [directriz internacional] es que destaca la necesidad de que las personas con SOP cuenten con un equipo de apoyo completo, que incluya atención primaria, ginecología, endocrinología, atención de la diabetes, dietistas, profesionales de la salud mental, entrenadores personales, esteticistas y más.”
Intervenciones dietéticas
Plano explica su enfoque para personalizar la dieta de los clientes con SOP: “Primero observo las mejoras en la calidad, luego trabajo en la disminución de la ingesta calórica, si es necesario. No elimino ningún grupo de alimentos, sino que hago todo lo posible para ayudarlos a reducir gradualmente la cantidad de carbohidratos que consumen. Me gusta apuntar a un 40% o menos de calorías totales provenientes de carbohidratos. Elevo la proteína para promover la saciedad y fomentar las grasas saludables para el corazón.
La guía internacional ofrece recomendaciones de intervención dietética para mujeres con SOP, que incluyen un enfoque en enfoques dietéticos equilibrados adaptados a las preferencias alimentarias, la flexibilidad y las necesidades individuales. Si bien las intervenciones dietéticas enumeran un déficit de energía del 30% (o de 500 a 750 calorías por día) como una consideración para las personas con exceso de peso, también establecen que todas las mujeres, independientemente de su edad, deben seguir los principios generales de alimentación saludable. La directriz también dice que se debe tener en cuenta el estigma relacionado con el peso, la autoestima y la imagen corporal. Todos los profesionales de la salud deben ser respetuosos y considerados al abordar conversaciones sobre el peso, pedir permiso antes de medir el peso y centrarse en el bienestar emocional de los pacientes y clientes.
Una estrategia importante para tratar a las personas con SOP es crear un plan dietético para ayudar a reducir la resistencia a la insulina. Publicado en 2013, una revisión sistemática de cinco estudios encontró que, aunque varias dietas (enriquecidas con grasas monoinsaturadas, de bajo índice glucémico, bajas en carbohidratos, altas en proteínas) produjeron varios beneficios para la salud, en última instancia, fue la pérdida de peso lo que pareció mejorar los síntomas del síndrome de ovario poliquístico. al máximo, independientemente de la composición de la dieta. Estos investigadores apuntaron a reducir la ingesta calórica total en lugar de ajustar los aspectos individuales dentro de un patrón dietético.
Una revisión sistemática más reciente de 19 ensayos clínicos mostró que la dieta puede mejorar significativamente la resistencia a la insulina y la composición corporal de las personas con SOP. Específicamente, la dieta de Enfoques dietéticos para detener la hipertensión y los patrones de alimentación que crearon un déficit de 500 calorías funcionaron mejor. Los investigadores encontraron que una mayor duración de estas intervenciones dietéticas produjo más mejoras en la resistencia a la insulina y la composición corporal.
La modificación de macronutrientes, incluidas las dietas de bajo índice glucémico o bajas en carbohidratos, tiene pruebas limitadas de efectividad en el tratamiento del SOP. Un pequeño estudio de 2005 que examinó el uso de una dieta cetogénica durante seis meses mostró mejoras significativas en el peso, los perfiles hormonales y la fertilidad. Otros estudios, incluida una revisión sistemática, han demostrado que las reducciones en el consumo de carbohidratos (del 55 % al 41 % de la ingesta total de energía, en algunos estudios) mejoraron los efectos metabólicos del SOP. Todos estos estudios son pequeños y tienen limitaciones, por lo que se necesita más investigación para comprender si la restricción o reducción de carbohidratos podría ser beneficiosa para las personas con SOP.
Las encuestas sobre el conocimiento, las creencias y la autoeficacia relacionados con la salud de las mujeres con SOP, en comparación con un grupo de control, encontraron que aquellas con SOP percibían menos beneficios de los hábitos de vida saludables, como la dieta y el ejercicio, en relación con el aumento de peso, y solo el 47 % de las mujeres el grupo con SOP informó que intentó seguir una dieta equilibrada en general. “Cuando se trata de apoyo dietético para el síndrome de ovario poliquístico, mi enfoque es una dieta de alimentos integrales centrada en la estabilidad del azúcar en la sangre, alto contenido de fibra de origen vegetal e inclusión de comidas antiinflamatorias y equilibradas en macronutrientes, al mismo tiempo que aborda cualquier desequilibrio de raíz individual con alimentos como medicina. ”, dice Wagner.
Intervenciones de ejercicio
Las pautas de ejercicio para mujeres con SOP son similares a las que no lo tienen. Los adolescentes deben apuntar a 60 minutos o más de actividad física por día con entrenamiento de fuerza tres veces por semana, y los adultos deben realizar 150 minutos por semana de actividad de intensidad moderada o 75 minutos de actividad vigorosa (o una combinación de ambas) y dos no -días consecutivos de actividades de entrenamiento de fuerza. La directriz internacional para PCOS sugiere que la actividad se realice en episodios de 10 minutos o más y que los pacientes y clientes den 10,000 pasos por día. Las recomendaciones para quienes buscan una pérdida de peso modesta o se enfocan en la prevención de la recuperación de peso son 250 minutos por semana de actividad de intensidad moderada o 150 minutos de actividad vigorosa (o una combinación de ambas) y dos días no consecutivos de actividades de fortalecimiento.
En una revisión sistemática y un metanálisis sobre el ejercicio para controlar el SOP, los efectos del ejercicio incluyeron beneficios estadísticamente significativos para la insulina en ayunas, los marcadores de resistencia a la insulina, el colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos. Las mayores mejoras se observaron en los participantes del estudio con sobrepeso u obesidad. Sin embargo, los autores advirtieron sobre la interpretación de los hallazgos debido a las limitaciones del estudio, incluida la evidencia de baja calidad.
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que al evaluar la duración del ejercicio (que oscila entre seis y 26 semanas), la intensidad del ejercicio importaba más que la cantidad para los resultados de salud, incluidos los aumentos en el VO 2 máximo (utilizado para evaluar los límites de actividad física de una persona, esto es el valor más alto de tasa de oxígeno alcanzado durante una prueba de ejercicio de alta intensidad), marcadores de resistencia a la insulina reducidos y circunferencia de cintura reducida. El mayor beneficio se observó en el ejercicio de intensidad vigorosa, ya sea solo o combinado con un plan dietético, asesoramiento u orientación.
Intervenciones de terapia conductual
Una revisión de la evidencia incluida en la nueva guía internacional para PCOS indicó que las intervenciones conductuales produjeron mejores resultados en el control del peso para adolescentes que en comparación con un grupo de placebo, así como cuando se usaron en combinación con intervenciones dietéticas y de ejercicio. Un estudio mostró que los adolescentes que recibieron intervenciones conductuales de un equipo de atención multidisciplinario con un RDN, un psicólogo de la salud, un ginecólogo y un endocrinólogo experimentaron una mayor pérdida de peso cuando se combinaron con consultas dietéticas.
Rol de los RDN
Existen beneficios comprobados para las personas con SOP que reciben acceso temprano a un RDN. Si bien los estudios muestran que un enfoque multidisciplinario para el tratamiento del SOP produce los mejores resultados, también destacan las barreras para incluir RDN en el equipo de atención, incluido el reembolso del seguro y las limitaciones financieras para pacientes y clientes, la falta de referencias para educación nutricional y la falta de conocimiento de SOP y el beneficio potencial de las intervenciones en el estilo de vida. Los estudios muestran que las brechas de conocimiento en los profesionales de la salud pueden provocar retrasos en el diagnóstico y la atención de las personas con SOP y que los pacientes y clientes busquen información en línea menos calificada o de baja calidad para recibir apoyo. Los RDN que trabajan con poblaciones en riesgo de SOP deben mantenerse al tanto de las investigaciones actuales.
Al abordar el control del peso para personas con SOP, los RDN deben considerar el bienestar emocional, las preferencias dietéticas y de estilo de vida individuales y los valores o necesidades únicos, culturales y socioeconómicos. Es importante utilizar un enfoque centrado en el paciente que incluya el peso cuando se trabaja con personas con SOP. Plano apoya este enfoque y agrega: “No importa cuál sea el protocolo dietético, el individuo y sus preferencias alimentarias y estilo de vida son primordiales. Trabajar en torno a mis pautas es secundario a las necesidades personales del cliente”.
Wagner también apoya la atención personalizada y el apoyo holístico. “Creo que establecer una mentalidad empoderada hacia su salud es esencial para obtener los mejores resultados”, dice ella. “Con un enfoque en la inclusión frente a la exclusión y empoderándolos en su dieta y estilo de vida, es más fácil adoptar prácticas diarias con las que realmente se sientan alineados que respaldarán su salud con SOP a largo plazo”.